山东大学齐鲁医院德州医院党委副书记、院长
习近平总书记在党的二十大报告中提出了六个“必须坚持”,这是对习近平新时代中国特色社会主义思想的世界观和方法论的具体阐述。山东大学齐鲁医院德州医院将以六个“必须坚持”为指引,不断推进医院高质量发展。德医践行为人民群众提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务的功能定位,必须始终保持先进性。德医要守正创新,在运营模式、学科建设、管理制度与理念等方面要持续改进,打造“高精尖”专业,为国家区域医疗中心建设而努力。本人从坚持“守正创新,保持医院先进性”方面,谈一谈加速康复外科(ERAS)的实践与思考。
1、微创外科(MIS)2、人工智能(AI)3、加速康复外科(ERAS),三者是相辅相成,互为因果的关系。
ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)是围术期管理新理念,是以病人为中心,以外科为主导,结合麻醉、护理、营养、心理等多学科团队(MDT),采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施,以减少手术患者的生理及心理的创伤应激,达到快速康复。ERAS是一系列围术期优化措施的综合应用,ERAS的核心在于优化患者术前状态,减少围术期风险,维持术后生理功能,加快术后康复时间。因此,基于以上目标,ERAS在不同领域的应用均包括术前、术中、术后三阶段管理:严于术前,慎于术中,善于术后。
ERAS作为临床医学领域技术革命的产物,它打破了传统的临床认识和原则,实现了外科治疗理念和技术的颠覆与回归、创新与转化,具有明显的社会、科技和经济等外部正效应。以医学伦理学视角,从患者利益、医院建设、社会效益以及大健康观四维度来审视和评估ERAS,不难发现其极大地支持和顺应了医学伦理学的自主、有利、不伤害、公正四大基本原则,这也是ERAS创新的价值与意义所在。
(一)ERAS是三级公立医院绩效考核的目标之一。三级公立医院绩效考核的目的是:1、创新医疗技术;2、 优化服务模式;3、降低医疗成本;4、提高服务质效。ERAS实施正顺应了三级公立医院绩效考核的要求。
(二)ERAS也是医院高质量发展的具体措施之一。医院高质量发展要以质量为基础,以技术为核心,以效率为导向,以信息化为支撑,以创新为驱动,ERAS推动学科发展,满足患者的就医需求和幸福感、获得感。
(三)加速康复外科(ERAS)与新医改目标是完全一致的。ERAS理念具有创新医疗技术,优化围术期方案,改善服务模式,降低医疗成本,提高患者康复质量,延伸多元服务体系。其标准提倡“三无一好”:即没有疼痛,没有应激,没有并发症,患者预后好,刚好契合我国新医改的目标要求。21世纪是人文外科时代,而ERAS恰是人文外科时代的典范。
此概念是2018世界医学十大创新之一。山东大学齐鲁医院于2017年7月成立了山东第一个加速康复外科(ERAS)专业委员会,至今已走过六个年头,每年举办的齐鲁加速康复外科学术论坛,一直致力于ERAS理念和实践的推广应用。第六届齐鲁加速康复外科论坛于今年6月在德州举办,推动了德医加速康复外科理念的实践。
一台手术就是一个系统工程。我们提出了ERAS是医患护“三位一体化”新理念,包括患者住院前、手术前、手术中、手术后和出院后的全流程化管理,以满足患者的生命需求、生理需求和心理需求。
ERAS本质是以病人为中心,以循证医学为基础,优化临床路径,多学科合作(MDT),为国家、医院和患者实现多赢。ERAS没有标准,也并非是一种技术,它是一种理念,是一个思想及实践体系。ERAS注重团队建设,强调两个“M”,注重住院时间缩短,更要再入院率降低。
第一个M(multidisciplinary team),即多学科综合治疗协作团队。ERAS相关路径,包括患者入院前、术前、术中及术后全流程化管理等多项内容,打破学科界限和壁垒,建立包括外科、麻醉、护理、营养等专业人员的团队,开展专业性培训,提高对ERAS路径的认知水平和执行能力。
第二个M(multimodal approach),即所谓多模式,个体化原则,实施ERAS过程中应充分认识到临床诊疗的复杂性,医疗行为与临床效果间存在的不确定性及病人的个体差异性。
我们进行了齐鲁ERAS流程优化的临床实践,以ERAS理念为指导,着重围绕: 患者宣教、气道管理、微创手术、麻醉管理、疼痛管理、管道管理、早期下床活动、术后早期进食等核心要素,进行了微创手术流程优化的临床实践。相关研究成果发表于《中华腔镜外科杂志》(2000、06)。ERAS指导下微创手术流程优化体系建立是安全、高效、微创、舒适、经济 “十字原则”贯穿其中。2018年10月,齐鲁胸外科ERAS团队的课题研究型项目:《基于ERAS肺癌患者气道管理360模式构建(肺福之言圈)》 ,荣获“第六届全国医院品管圈大赛”唯一特等奖。2019年10月在南非开普敦,该团队作为唯一一支中国代表队,参加ISQua(国际医疗品质协会)举办的世界品管圈大赛,齐鲁ERAS团队以其创新性、科学性、实用性和大量的数据分析,最佳方案的提出和实施,富有感染力的现场展示,以总分第一的成绩获得大赛唯一的一等奖,为祖国赢得荣誉,齐鲁ERAS标准得到国际认可。齐鲁ERAS理念走出国门,走向世界;为国争光,为院添彩。
食管肿瘤ERAS目标—五个关键措施:关键是微创手术,在微创手术前提下,我们探索免放鼻胃管、液体管理、优化镇痛、早期下床活动、早期饮水进食。我们提出了食管肿瘤微创手术患者,ERAS指导下MIE流程优化之齐鲁实践(1+1+1+5齐鲁模式)。术前宣教:使患者配合手术和术后康复处理;术前营养评估和支持、调整血糖、呼吸系统管理;手术微创化操作:是ERAS的关键,放一根纵隔引流管,不放胸引管,不插鼻胃管;早期下床活动:术后第1天下床活动;早期拔除导尿管:术后第1天拔除导尿管;早期肠内营养:腔镜下置空肠营养管,术后第1天营养液1500ml鼻饲,依次递增,第5天流质饮食(ONS)。
肺部肿瘤ERAS目标—五个关键措施:在微创手术前提下,我们探索免放胸引管、液体管理、优化镇痛、早期下床活动、术前不禁进食,术前2小时进水及碳水化合物。
ERAS推广应用,一定是在质量控制下保证患者安全的全程管理,让患者活得更长、活得更好是我们的追求。
2019年10月,山东大学齐鲁医院荣获中国医院品质管理联盟颁发的“品管圈推动特别突出贡献大奖”, 2019年11月,本人荣获中国医院品质管理联盟颁发的“特别突出贡献大奖”, 2020年9月,山东大学齐鲁医院胸外科荣获“全国加速康复外科(ERAS)培训中心”。
从开放→微创(VATS)→人工智能(RATS)是医学发展的必然趋势。从广度上,覆盖绝大多数外科手术;深度上,从简单到复杂高难度手术;围术期康复效果及远期疗效也得到证实。ERAS是国家三级公立医院绩效考核的要求,是公立医院高质量发展的目标,也是患者就医获得感和幸福感的期盼,顺应形势,提出了“三化理念”:内科外科化、外科微创化、微创机器人化发展方向。ERAS目标,力争让患者不惧怕手术,让手术不再痛苦,让患者尽可能舒适、无痛苦度过围术期。微创外科及其体系完善是ERAS发展的动力;医患护三位一体化和多学科协作(MDT)是ERAS顺利实施的保障;ERAS临床方案的规范应用必将造福患者。我们提出了胸部肿瘤质量控制之齐鲁实践的四个目标,针对每一个胸部肿瘤患者制定的齐鲁四目标(一、二、三、四目标):“遵循一个原则,力争两个实现,满足三个需求,实现四个统一”。目的就是降低围术期并发症,延长生存期,提高患者生活质量。
一个原则:以手术为主的个体化多学科综合治疗原则:精准医疗是一种基于肿瘤病人“定制”的医疗模式,即"对症下刀"; 针对每一个肿瘤患者个体特征而定制和实施医疗决策:以手术为主的个体化多学科综合治疗(MDT);肿瘤精准医疗下MDT包括手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等各种治疗方式综合运用的多学科精确治疗。
微创手术应力争二个实现:实现R0切除(切缘阴性:支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织);实现个体化淋巴结清扫:淋巴结清扫具体情况具体分析,不追求更大范围的清扫,而是更加精准的选择性淋巴结清扫和更多的器官功能保护。
满足患者三级需求:一级即生命需求,挽救机体生命,延长生存;二级即生理需求,改善生理机能,解除症状;三级即心理需求,提高生活质量,减少并发症。
手术流程优化的质量控制实现“四个”统一:实现手术安全性与彻底性的统一;实现手术彻底性与微创性的统一;实现手术微创性与经济性的统一;实现加速康复(ERAS)与多学科诊疗(MDT)的统一。
外科微创技术发展方向一定是简单化和精准化。大道至简,临床上切忌无实效的 “花拳绣腿”和“风口浪尖”;一定要脚踏实地,解决实际问题;人到极致,一定是素和简。本人倡导微创手术“三要三不要原则”,三要:要简单化、普及化和实用化;三不要:不要复杂化、独特化和炫技化。手术不是外科医生的唯一技能,外科医生同时还要积极引领或参与临床实验,创新手术体系,探索疾病规律,研发肿瘤标志物等业务技能。未来外科发展方向:守正创新,融合发展;本人思考以“高选择性新型药物”为代表的无创治疗和以“智能外科机器人”为代表的超微创治疗可能成为未来外科两种主流的发展方向。
近年来,随着腔镜技术的加速发展与不断成熟,现又进入了微创机器人时代。微创机器人手术更加微创、精准、细化,显著降低了手术创伤和应激,是ERAS理念在患者围术期领域逐渐得到实施并推广应用的核心与基础。ERAS是精湛的医疗技术和科学管理的结合,在临床实践过程中,要坚持以患者为中心,依托多学科协作,制定多模式、个体化、规范化、连续性的诊疗方案,需要克服传统观念和创新的矛盾、经验和循证的矛盾等问题。
鉴于患者的个体差异性和临床实践的复杂性,确保患者围术期安全并增加患者满意度,使治疗效果和生活质量同时改善,本人提出了微创手术流程优化实践的 “六字策略”,以助于ERAS方案的临床实施、质量控制和持续改进:①“坚持”:坚持手术操作的微创化和规范化;②“改变”:改变单一手术治疗模式,强化多学科综合治疗(MDT)、个体化精准治疗(PM)和ERAS的理念;③“重视”:重视疾病的预防和早期筛查是关键。
党的二十大为中国未来指明了前进方向,习近平总书记的六个“必须坚持”更是为医院发展提供了理论指引。德医将以党的二十大的胜利召开为契机,继续以党建为统领,以公立医院绩效考核、公立医院高质量发展和三甲复审为抓手,积极投身守正创新,主动拥抱改革,提升服务能力,践行社会责任,为构建公立医院高质量发展新格局、保障人民健康,为健康中国,健康山东贡献更大力量,为国家区域医疗中心建设而努力奋斗。